ମୂଳ କାରଣ ବିଶ୍ଳେଷଣ: ବାରମ୍ବାର LOTO ଦୁର୍ଘଟଣାର କାରଣ ହେଉଥିବା ଚାରୋଟି ମୁଖ୍ୟ ସମସ୍ୟା
ଉପରୋକ୍ତ ଘଟଣାଗୁଡ଼ିକରୁ, ଏହା ସ୍ପଷ୍ଟ ଯେ LOTO ଦୁର୍ଘଟଣା ଘଟାଇବା ଆକସ୍ମିକ ନୁହେଁ ବରଂ ଉଦ୍ୟୋଗ ସୁରକ୍ଷା ପରିଚାଳନା, ପ୍ରକ୍ରିୟା କାର୍ଯ୍ୟକାରୀତା ଏବଂ କର୍ମଚାରୀ ତାଲିମ ଭଳି ଦିଗଗୁଡ଼ିକରେ ବହୁବିଧ ଦୁର୍ବଳତାର ଫଳାଫଳ। ମୂଳ ସମସ୍ୟାଗୁଡ଼ିକ ମୁଖ୍ୟତଃ ନିମ୍ନଲିଖିତ ଚାରୋଟି ପଏଣ୍ଟରେ ରହିଛି।
(୧) ଦୁର୍ବଳ ସୁରକ୍ଷା ସଚେତନତା ଏବଂ (ବିପଦ ନେବା) ଏକ ପ୍ରଚଳିତ ମାନସିକତା।
ଏହା ହେଉଛି ସବୁଠାରୁ ସାଧାରଣ ଏବଂ ମୁଖ୍ୟ କାରଣ। କିଛି ପରିଚାଳନା ସ୍ତରର ଉଦ୍ୟୋଗ LOTOର ଗୁରୁତ୍ୱକୁ ସମ୍ପୂର୍ଣ୍ଣ ଭାବରେ ବୁଝିପାରନ୍ତି ନାହିଁ ଏବଂ ସୁରକ୍ଷା ଅପେକ୍ଷା ଉତ୍ପାଦନ ଦକ୍ଷତାକୁ ପ୍ରାଥମିକତା ଦିଅନ୍ତି, ବିଶ୍ୱାସ କରନ୍ତି ଯେ "ଲକଆଉଟ୍/ଟ୍ୟାଗଆଉଟ୍ କଷ୍ଟକର ଏବଂ ପ୍ରଗତିକୁ ପ୍ରଭାବିତ କରେ"; ଅନ୍ୟପକ୍ଷରେ, ଆଗଧାଡ଼ିର କର୍ମୀମାନଙ୍କର ଏକ "ଅଭିଜ୍ଞତା-ଭିତ୍ତିକ" ମାନସିକତା ଏବଂ (ଜଙ୍କା ନେବା) ମାନସିକତା ଥାଏ, ବିଶ୍ୱାସ କରନ୍ତି ଯେ "ଏହା ପୂର୍ବରୁ କାମ କରିଥିଲା, ତେଣୁ ଏହା ପୁଣି କାମ କରିବ", ଏବଂ ସେମାନେ ଅନିୟମିତ ଭାବରେ ଲକଆଉଟ୍/ଟ୍ୟାଗଆଉଟ୍ ପଦକ୍ଷେପଗୁଡ଼ିକୁ ବାଦ ଦିଅନ୍ତି କିମ୍ବା ମୌଖିକ ସ୍ମରଣ ସହିତ ମାନକୀକରଣ କାର୍ଯ୍ୟଗୁଡ଼ିକୁ ବଦଳାନ୍ତି, ବିପଦପୂର୍ଣ୍ଣ ଶକ୍ତିର ଲୁଚାଇ ଏବଂ ହଠାତ୍ତାକୁ ଅଣଦେଖା କରନ୍ତି - ଏପରିକି ଗୋଟିଏ ଉଲ୍ଲଂଘନ ଏକ ମାରାତ୍ମକ ଦୁର୍ଘଟଣା ସୃଷ୍ଟି କରିପାରେ।
(୨) ଅସମ୍ପୂର୍ଣ୍ଣ ପ୍ରକ୍ରିୟା ବ୍ୟବସ୍ଥା ଏବଂ ଅପର୍ଯ୍ୟାପ୍ତ ଦାୟିତ୍ୱ କାର୍ଯ୍ୟକାରୀତା
ଅନେକ ଉଦ୍ୟୋଗ ଏକ ସମ୍ପୂର୍ଣ୍ଣ LOTO ପରିଚାଳନା ପ୍ରଣାଳୀ ସ୍ଥାପନ କରିନାହାଁନ୍ତି, LOTO ର ପ୍ରଯୁଜ୍ୟ ପରିସର, କାର୍ଯ୍ୟ ପ୍ରଣାଳୀ ଏବଂ ଦାୟିତ୍ୱ ବିଭାଜନକୁ ସ୍ପଷ୍ଟ ଭାବରେ ପରିଭାଷିତ କରିନାହାଁନ୍ତି, ଏବଂ ବିଭିନ୍ନ ପ୍ରକାରର ଉପକରଣ ପାଇଁ ଶକ୍ତି ପୃଥକୀକରଣ ପଦ୍ଧତି ଏବଂ ମାନଦଣ୍ଡ ଉପରେ ବିସ୍ତୃତ ନିୟମାବଳୀ ପ୍ରସ୍ତୁତ କରିନାହାଁନ୍ତି; କିଛି ଉଦ୍ୟୋଗର ନିୟମାବଳୀ ଅଛି କିନ୍ତୁ ସେଗୁଡ଼ିକ କେବଳ ଔପଚାରିକତା, "ଆବେଦନ - ଅନୁମୋଦନ - କାର୍ଯ୍ୟାନ୍ୱୟନ - ମୁକ୍ତି - ଅଭିଲେଖାଗାର" ର ଏକ ବନ୍ଦ-ଲୁପ୍ ପରିଚାଳନା ପ୍ରଣାଳୀ ସ୍ଥାପନ କରିନାହାଁନ୍ତି, ରେକର୍ଡ ଏବଂ ବିଶୃଙ୍ଖଳିତ ଅନୁମୋଦନ ପ୍ରକ୍ରିୟା ଅନୁପସ୍ଥିତ ଅଛି, ଯାହାର ଫଳସ୍ୱରୂପ ସ୍ପଷ୍ଟ ପ୍ରକ୍ରିୟା ବିନା ଏବଂ ଦାୟିତ୍ୱ ଶୂନ୍ୟ ସହିତ LOTO କାର୍ଯ୍ୟ ହୋଇଥାଏ। ଅଧିକନ୍ତୁ, ଆଉଟସୋର୍ସିଂ ୟୁନିଟ୍ଗୁଡ଼ିକର LOTO ପରିଚାଳନାର ଅଭାବ ଅଛି, ଏବଂ ଆଉଟସୋର୍ସିଂ କର୍ମଚାରୀମାନଙ୍କୁ ଏଣ୍ଟରପ୍ରାଇଜର LOTO ତାଲିମ ଏବଂ ତଦାରଖ ବ୍ୟବସ୍ଥାରେ ଅନ୍ତର୍ଭୁକ୍ତ କରାଯାଇ ନାହିଁ, ଯାହା ଦୁର୍ଘଟଣାର ଉଚ୍ଚ ଘଟଣା ପାଇଁ ଏକ ଗୁରୁତ୍ୱପୂର୍ଣ୍ଣ କାରଣ।
(୩) ଅପର୍ଯ୍ୟାପ୍ତ ତାଲିମ ଏବଂ ଅମାନକ କାର୍ଯ୍ୟ
LOTO କାର୍ଯ୍ୟରେ ଦୃଢ଼ ବୃତ୍ତିଗତତା ରହିଛି ଏବଂ କର୍ମଚାରୀମାନଙ୍କୁ ଶକ୍ତି ଚିହ୍ନଟ, ପୃଥକୀକରଣ ପଦ୍ଧତି ଏବଂ ଲକ୍ ବ୍ୟବହାର ଭଳି ଦକ୍ଷତା ହାସଲ କରିବାକୁ ପଡ଼ିଥାଏ। ତଥାପି, କିଛି ଉଦ୍ୟୋଗ ବିଭିନ୍ନ ପଦବୀ ଏବଂ ବିଭିନ୍ନ ଉପକରଣ ପାଇଁ ଲକ୍ଷ୍ୟଭିତ୍ତିକ ତାଲିମ ଗ୍ରହଣ ନକରି କେବଳ କର୍ମଚାରୀମାନଙ୍କୁ "ତାଙ୍କୁ ଲକ୍ ଏବଂ ଲେବଲ୍ କରିବାକୁ ପଡିବ" ବୋଲି ସୂଚନା ଦେଇ ବ୍ୟବସ୍ଥିତ LOTO ତାଲିମ ପରିଚାଳନା କରିନାହାଁନ୍ତି, ଯାହା ଫଳରେ କର୍ମଚାରୀମାନେ LOTO ର ମୂଳ ଆବଶ୍ୟକତା, କାର୍ଯ୍ୟ ପଦକ୍ଷେପ ଏବଂ ସତର୍କତା ବୁଝିପାରୁନାହାଁନ୍ତି। ଉଦାହରଣ ସ୍ୱରୂପ, 200 ଜଣ ଶ୍ରମିକଙ୍କ ପାଇଁ LOTO ଜ୍ଞାନ ପରୀକ୍ଷାର ଏକ ନିର୍ମାଣ କମ୍ପାନୀର ହାରାହାରି ସ୍କୋର ମାତ୍ର 61 ପଏଣ୍ଟ ଥିଲା, ଯେଉଁଥିରେ ତ୍ରୁଟିଗୁଡ଼ିକ ମୁଖ୍ୟତଃ "ଲେବଲର ରଙ୍ଗ ବର୍ଗୀକରଣ" ଏବଂ "ଚେତାବନୀ ସଙ୍କେତ ସ୍ଥାପନ" ରେ କେନ୍ଦ୍ରିତ ଥିଲା, ଏବଂ ଏପରି ମୌଳିକ ତ୍ରୁଟିଗୁଡ଼ିକ ପ୍ରାୟତଃ ଦୁର୍ଘଟଣାର କାରଣ ପାଲଟିଥାଏ।
(୪) ପୁରୁଣା ବୈଷୟିକ ଉପାୟ ଏବଂ ନିମ୍ନ ତଦାରଖ ଦକ୍ଷତା
ବର୍ତ୍ତମାନ, ଅନେକ ଉଦ୍ୟୋଗ ପାରମ୍ପରିକ କାଗଜ ଲେବଲ୍ ଏବଂ ମାନୁଆଲ୍ ରେକର୍ଡ ପଦ୍ଧତି ଉପରେ ନିର୍ଭର କରୁଛନ୍ତି, ଯାହାର କେବଳ କମ ଦକ୍ଷତା ନାହିଁ ବରଂ ରେକର୍ଡ କ୍ଷତି, ଡାଟା ସିଙ୍କ୍ରୋନାଇଜେସନ୍ ସମସ୍ୟା ଏବଂ ବାସ୍ତବ ସମୟରେ ଟ୍ରେସ୍ କରିବାରେ ଅସମର୍ଥତା ଭଳି ସମସ୍ୟା ମଧ୍ୟ ରହିଛି; କିଛି ଉଦ୍ୟୋଗରେ ସମର୍ପିତ LOTO ଲକ୍ ଏବଂ ଲେବଲ୍ ନାହିଁ, ଅସଙ୍ଗତ ଲକ୍ ନିର୍ଦ୍ଦିଷ୍ଟକରଣ ଏବଂ ଇଚ୍ଛାନୁସାରେ ସେଗୁଡ଼ିକୁ ଖୋଲିବାର କ୍ଷମତା, ଅସ୍ପଷ୍ଟ ଲେବଲ୍ ଏବଂ ସ୍ଥାନିତ ନାହିଁ ଯାହା ପ୍ରଭାବଶାଳୀ ଭାବରେ ଚେତାବନୀ ଏବଂ ବିଚ୍ଛିନ୍ନତା ଭାବରେ କାର୍ଯ୍ୟ କରିପାରିବ ନାହିଁ। ବୁଦ୍ଧିମାନ ତଦାରଖର ଅଭାବର ଅର୍ଥ ହେଉଛି ଉଦ୍ୟୋଗଗୁଡ଼ିକ ପ୍ରକୃତ ସମୟରେ LOTO କାର୍ଯ୍ୟ ପ୍ରକ୍ରିୟାଗୁଡ଼ିକୁ ନିରୀକ୍ଷଣ କରିବାରେ ଅକ୍ଷମ ହୋଇଯାଏ, ଏବଂ ଉଲ୍ଲଂଘନଗୁଡ଼ିକୁ ସମୟାନୁସାରେ ଆବିଷ୍କାର ଏବଂ ସଂଶୋଧନ କରିବା କଷ୍ଟକର ହୋଇଥାଏ।

ପୋଷ୍ଟ ସମୟ: ମଇ-୦୭-୨୦୨୬
