ତାଲା ପକାଇବା ପ୍ରକ୍ରିୟାକୁ ଛାଡି ଦେବା ଦ୍ୱାରା, ଗୋଟିଏ ଭୁଲ ଏକ ଅପୂରଣୀୟ ଦୁଃଖଦ ଘଟଣା ଘଟାଇଲା।
୨୬ ନଭେମ୍ବର, ୨୦୨୫ ସକାଳ ୩:୫୦ ସମୟରେ, ଏଣ୍ଟରପ୍ରାଇଜରେ ଥିବା ଏକ ୧୩୦୦ ଟନ୍ ସ୍ୱୟଂଚାଳିତ ଷ୍ଟାମ୍ପିଂ ଉତ୍ପାଦନ ଲାଇନରେ ଏକ ଅବରୋଧ ତ୍ରୁଟି ଦେଖାଦେଇଥିଲା। ରକ୍ଷଣାବେକ୍ଷଣ କର୍ମଚାରୀ ଜିଆଙ୍ଗ ମୋଲ୍ଡଗୁଡ଼ିକୁ ସଫା ଏବଂ ଡିବଗ୍ କରିବା ପାଇଁ ଉପକରଣରେ ପ୍ରବେଶ କରିଥିଲେ। ଜାତୀୟ ସୁରକ୍ଷା ଉତ୍ପାଦନ ନିୟମ ଏବଂ ଏଣ୍ଟରପ୍ରାଇଜର ଆଭ୍ୟନ୍ତରୀଣ ସୁରକ୍ଷା ବ୍ୟବସ୍ଥା ଅନୁସାରେ, ଉପକରଣ ରକ୍ଷଣାବେକ୍ଷଣ ସମ୍ପୂର୍ଣ୍ଣ ଭାବରେ LOTO ଲକଆଉଟ୍ ଟ୍ୟାଗଆଉଟ୍ ପ୍ରକ୍ରିୟା ଅନୁସରଣ କରିବା ଉଚିତ: ମୁଖ୍ୟ ବିଦ୍ୟୁତ୍ ଯୋଗାଣ କାଟିବା, ଶକ୍ତି ଉତ୍ସକୁ ବିଚ୍ଛିନ୍ନ କରିବା, ଚେତାବନୀ ଲେବଲ୍ ଝୁଲାଇବା, କେବଳ ବ୍ୟକ୍ତିଗତ ସୁରକ୍ଷା ଲକ୍ ସ୍ଥାପନ କରିବା, ଉପକରଣର ଅବଶିଷ୍ଟ ଚାପ ମୁକ୍ତ କରିବା ଏବଂ ତା'ପରେ ରକ୍ଷଣାବେକ୍ଷଣ କାର୍ଯ୍ୟ ପରିଚାଳନା କରିବା।
ତଥାପି, ସାଇଟ୍ରେ ଥିବା ଦଳର ସଦସ୍ୟମାନଙ୍କର ସାଧାରଣତଃ ଏକ ସୌଭାଗ୍ୟବଶତଃ ମାନସିକତା ଥିଲା, କେବଳ ସାଇଟ୍ରେ ଜରୁରୀକାଳୀନ ଷ୍ଟପ୍ ବଟନ୍ ଦବାଇ ମୁଖ୍ୟ ବିଦ୍ୟୁତ୍ ଯୋଗାଣ ବିଚ୍ଛିନ୍ନ ନକରି, ଲକ୍ ନକରି, ରକ୍ଷଣାବେକ୍ଷଣ ଚେତାବନୀ ଚିହ୍ନ ଟାଙ୍ଗି ନ ଦେଇ ଏବଂ କୌଣସି LOTO ସୁରକ୍ଷା ତାଲା, ଏକ୍ସଟେନ୍ସନ୍ ଲକ୍ ହୁକ୍ କିମ୍ବା ପରିଚାଳନା ଲକ୍ ଷ୍ଟେସନ୍ ଉପକରଣ ବ୍ୟବହାର ନକରି। ରକ୍ଷଣାବେକ୍ଷଣ ଏକ ଘଣ୍ଟା ଧରି ଚାଲିଲା, ସକାଳ 4:45 ରେ, ଉତ୍ପାଦନ ଲାଇନ ସୁପରଭାଇଜର ଝୌ ମୁଖ୍ୟ ଜରୁରୀକାଳୀନ ଷ୍ଟପ୍ ସ୍ୱିଚ୍କୁ ରିସେଟ୍ କଲେ ଏବଂ ଅସ୍ଥାୟୀ ଭାବରେ ଉପକରଣ ଆରମ୍ଭ ନକରିବା ପାଇଁ ଅପରେଟରଙ୍କୁ ମୌଖିକ ଭାବରେ ଜଣାଇଲେ; କର୍ମଶାଳା ଯନ୍ତ୍ରପାତିର ଜୋରଦାର ଶବ୍ଦ ଏବଂ ସାଇଟ୍ରେ ଯୋଗାଯୋଗରେ ବାଧା ଯୋଗୁଁ, ଅପରେଟର ଭୁଲବଶତଃ ବିଚାର କଲେ ଯେ ରକ୍ଷଣାବେକ୍ଷଣ ସମାପ୍ତ ହୋଇଛି ଏବଂ ସିଧାସଳଖ ଉପକରଣ ସୁରକ୍ଷା ଦ୍ୱାର ବନ୍ଦ କରି ଷ୍ଟାମ୍ପିଂ ଉତ୍ପାଦନ ଲାଇନ ଆରମ୍ଭ କଲେ।
ଏହି ସମୟରେ, ଜିଆଙ୍ଗ୍ ମେସିନ୍ ଟୁଲ୍ର ଛାଞ୍ଚ କାର୍ଯ୍ୟ କ୍ଷେତ୍ରରେ ଥିଲେ। ଉପକରଣଗୁଡ଼ିକ ତୁରନ୍ତ ଛାଞ୍ଚକୁ ବନ୍ଦ କରିଦେଇଥିଲା, ଯାହା ଫଳରେ ଏକ ବିରାଟ ଚାପ ସୃଷ୍ଟି ହୋଇଥିଲା। ରକ୍ଷଣାବେକ୍ଷଣ କର୍ମଚାରୀମାନେ ଖାଲି କରିବାକୁ ସମୟ ପାଇ ନଥିଲେ ଏବଂ ଘଟଣାସ୍ଥଳରେ ଗୁରୁତର ଯାନ୍ତ୍ରିକ ସଙ୍କୋଚନର ସମ୍ମୁଖୀନ ହୋଇଥିଲେ। 120 ଜଣଙ୍କ ଉଦ୍ଧାର ପରେ, ଏହା ନିଶ୍ଚିତ ହୋଇଥିଲା ଯେ ପ୍ରୟାସ ସତ୍ତ୍ୱେ ସେମାନଙ୍କର ମୃତ୍ୟୁ ହୋଇଥିଲା।
ଗଭୀର ବିଶ୍ଳେଷଣ: LOTO ପରିଚାଳନାରେ ଚାରୋଟି ପ୍ରମୁଖ ତ୍ରୁଟି ମିଶିଗଲା, ଏବଂ ସୁରକ୍ଷା ପ୍ରତିରକ୍ଷା ରେଖା ସମ୍ପୂର୍ଣ୍ଣ ଭାବରେ ହଜିଗଲା।
ତଦନ୍ତ ଦଳ ଘଟଣାସ୍ଥଳ ତଦନ୍ତ କରିଥିଲେ, ଭିଡିଓ ଫୁଟେଜ୍ ତଦାରଖ କରିଥିଲେ ଏବଂ କର୍ମଚାରୀମାନଙ୍କୁ ପଚରାଉଚରା କରିଥିଲେ, ଦୁର୍ଘଟଣାରେ ହୋଇଥିବା ବିଭିନ୍ନ ସ୍ତରର ଉଲ୍ଲଂଘନକୁ ସଜାଡ଼ିଥିଲେ, ଏସବୁ ଏଣ୍ଟରପ୍ରାଇଜର LOTO ଲକଆଉଟ୍ ଟ୍ୟାଗଆଉଟ୍ ସିଷ୍ଟମର ପଦ୍ଧତିଗତ ବିଫଳତାକୁ ଇଙ୍ଗିତ କରିଥିଲା:
କର୍ମଚାରୀମାନଙ୍କ ସୁରକ୍ଷା ସଚେତନତାର ଅଭାବ ଥିଲା, ଏବଂ ସେମାନେ ଅଭ୍ୟାସଗତ ଭାବରେ LOTOର ମୁଖ୍ୟ ପଦକ୍ଷେପଗୁଡ଼ିକୁ ଛାଡ଼ି ଦେଉଥିଲେ।
ଦଳଟି ଦୀର୍ଘ ସମୟ ଧରି "କେବଳ ଜରୁରୀକାଳୀନ ଷ୍ଟପ୍ ବଟନ୍ ଦବାଇବ, କୌଣସି LOTO ଟ୍ୟାଗ୍ ଆଉଟ୍ ନାହିଁ" ର ଉଲ୍ଲଂଘନ ଅଭ୍ୟାସ ଗଠନ କରିଥିଲା। ରକ୍ଷଣାବେକ୍ଷଣ କର୍ମଚାରୀମାନେ ସାଧାରଣତଃ ବିଶ୍ୱାସ କରୁଥିଲେ ଯେ ଅସ୍ଥାୟୀ ଭାବରେ ତ୍ରୁଟି ସଫା କରିବା ପାଇଁ କଷ୍ଟକର ଲକିଂ ପ୍ରକ୍ରିୟା ଆବଶ୍ୟକ ହୁଏ ନାହିଁ ଏବଂ ସେମାନେ ଜାଣି ନଥିଲେ ଯେ ଜରୁରୀକାଳୀନ ଷ୍ଟପ୍ ସ୍ୱିଚ୍ କେବଳ ଅସ୍ଥାୟୀ ଭାବରେ ବିଦ୍ୟୁତ୍ ଯୋଗାଣ ବନ୍ଦ କରିଥାଏ, ମୁଖ୍ୟ ସର୍କିଟ୍ ଏପର୍ଯ୍ୟନ୍ତ ସକ୍ରିୟ ଥିଲା, ଏବଂ ଦୁର୍ଘଟଣାଜନିତ ଆରମ୍ଭ ହେବାର ଆଶଙ୍କା ଥିଲା; କର୍ମଶାଳାରେ ଏକ ମାନକୀକୃତ ପରିଚାଳନା ଲକଆଉଟ୍ ଷ୍ଟେସନ୍ (କେନ୍ଦ୍ରୀକୃତ ଲକ୍ ପରିଚାଳନା ଷ୍ଟେସନ୍), ସୁରକ୍ଷା ଲକର୍, ବହୁ-ବ୍ୟକ୍ତି ଏକ୍ସଟେନ୍ସନ୍ ଲକ୍ ହୁକ୍ ଏବଂ ଚେତାବନୀ ଲେବଲ୍ ଅନିୟମିତ ଭାବରେ ଗଦା ହୋଇଯାଇଥିଲା, ଯାହା କର୍ମଚାରୀମାନଙ୍କ ପାଇଁ ପ୍ରବେଶ କରିବା ଅସୁବିଧାଜନକ କରିଥିଲା, କାର୍ଯ୍ୟ ଉଲ୍ଲଂଘନକୁ ଆହୁରି ଉତ୍ସାହିତ କରିଥିଲା।
ଉଦ୍ୟୋଗର LOTO ପରିଚାଳନା ବ୍ୟବସ୍ଥା କାଗଜପତ୍ରରେ କାର୍ଯ୍ୟକାରୀ କରାଯାଇଥିଲା।
ଏହି ଉଦ୍ୟୋଗଟି ଏନର୍ଜି ଆଇସୋଲେସନ ଅପରେସନ୍ ପ୍ରକ୍ରିୟା ଲେଖିଥିଲା, କିନ୍ତୁ ଏହା ପ୍ରତ୍ୟେକ ଉପକରଣ ପାଇଁ ସ୍ୱତନ୍ତ୍ର ଲକିଂ ପଏଣ୍ଟଗୁଡ଼ିକୁ ବିଭକ୍ତ କରିନଥିଲା, ଏକ୍ସଟେନସନ୍ ଲକ୍ ହୁକ୍, ସର୍କିଟ୍ ବ୍ରେକର୍ସ ଲକ୍ ଏବଂ ଷ୍ଟାମ୍ପିଂ ମେସିନ୍ ପାଇଁ ଭଲଭ୍ ଲକ୍ ଭଳି ପର୍ଯ୍ୟାପ୍ତ ପରିମାଣର ମେଳ ଖାଉଥିବା LOTO ଉପକରଣ ପ୍ରଦାନ କରିନଥିଲା; କୌଣସି ସ୍ଥିର ଲକ୍ ଷ୍ଟୋରେଜ୍ ୱର୍କଷ୍ଟେସନ୍ ନଥିଲା, ସୁରକ୍ଷା ଲକ୍ ସଂଖ୍ୟା ପର୍ଯ୍ୟାପ୍ତ ନଥିଲା, ଏବଂ ଏକାଧିକ ଲୋକ ରକ୍ଷଣାବେକ୍ଷଣ କରୁଥିବା ସମୟରେ କୌଣସି ଇଣ୍ଟରଲକିଂ ଏକ୍ସଟେନସନ୍ ଲକ୍ ହୁକ୍ ନଥିଲା, ଗୋଟିଏ ବ୍ୟକ୍ତି ଗୋଟିଏ ଲକ୍ ଏବଂ ସନ୍ଧି ଲକ୍ ହାସଲ କରିପାରିନଥିଲା।
ସୁରକ୍ଷା ତାଲିମ ଏବଂ ସ୍ଥଳରେ ତଦାରଖ ସମ୍ପୂର୍ଣ୍ଣ ଅନୁପସ୍ଥିତ ଥିଲା।
ନୂତନ ଏବଂ ପୁରୁଣା କର୍ମଚାରୀଙ୍କ ପାଇଁ ସ୍ୱତନ୍ତ୍ର LOTO ତାଲିମ କେବଳ ଏକ ଔପଚାରିକତା ଥିଲା, ବିଦ୍ୟୁତ ସର୍କିଟକୁ ବନ୍ଦ କରିବା - ପୃଥକ କରିବା - ଲକ୍ କରିବା - ଯାଞ୍ଚ କରିବାର ପ୍ରକୃତ ଅଭ୍ୟାସ ବିନା। ରାତି ସିଫ୍ଟ ରକ୍ଷଣାବେକ୍ଷଣ ସମୟରେ, କୌଣସି ପୂର୍ଣ୍ଣ-ସମୟ ସୁରକ୍ଷା ପର୍ଯ୍ୟବେକ୍ଷକ ବ୍ୟବସ୍ଥା କରାଯାଇ ନଥିଲା, ଦଳଗୁଡ଼ିକ ମଧ୍ୟରେ କୌଣସି ଏକୀକୃତ ରକ୍ଷଣାବେକ୍ଷଣ ନିଶ୍ଚିତକରଣ ବ୍ୟବସ୍ଥା ନଥିଲା, ଏବଂ କେବଳ କାର୍ଯ୍ୟ ସୂଚନାର ମୌଖିକ ପ୍ରସାରଣ ବ୍ୟବହୃତ ହେଉଥିଲା, ଯାହା ସୂଚନା ବିଚ୍ୟୁତିର ସମ୍ଭାବନା ଥିଲା।
ଦୈନିକ ସୁରକ୍ଷା ଯାଞ୍ଚରେ LOTO ଉଲ୍ଲଂଘନ ବିପଦ ଯାଞ୍ଚ କରାଯାଇ ନଥିଲା।
କର୍ମଶାଳା ସୁରକ୍ଷା ଯାଞ୍ଚ କେବଳ ଉପକରଣ କ୍ଷମତା ଉପରେ ଧ୍ୟାନ ଦେଇଥିଲା ଏବଂ ଲକିଂ ଇନ୍ ରକ୍ଷଣାବେକ୍ଷଣ କାର୍ଯ୍ୟର କାର୍ଯ୍ୟାନ୍ୱୟନକୁ କେବେବି ଯାଞ୍ଚ କରିନଥିଲା। ଦୀର୍ଘକାଳୀନ ଅସୁରକ୍ଷିତ ରକ୍ଷଣାବେକ୍ଷଣ ଏବଂ ସୁରକ୍ଷା ସୁରକ୍ଷାକୁ ଅଣଦେଖା କରିବା ଭଳି ଗୁରୁତର ଉଲ୍ଲଂଘନ ପାଇଁ, ସେଗୁଡ଼ିକୁ ବନ୍ଦ କିମ୍ବା ମୂଲ୍ୟାଙ୍କନ କରାଯାଇ ନଥିଲା, ଏବଂ ସମୟ ସହିତ, ଏକ ପ୍ରମୁଖ ସୁରକ୍ଷା ଅନ୍ଧ ସ୍ଥାନ ସୃଷ୍ଟି ହୋଇଥିଲା।
ପୋଷ୍ଟ ସମୟ: ଜୁନ୍-୦୯-୨୦୨୬
